我如何教授：超声引导下外周静脉穿刺
天水市第四人民医院 李保文 翻译
中国石油中心医院 边毓尧校对
【资料图】
重症行者翻译组
摘要
对于静脉通路存在困难的患者，往往需要在超声引导下进行外周静脉( IV )置管术，并与减少放置中心静脉导管相关。尽管如此重要，但如果没有标准化的技术方法，通过模拟而达到掌握的可能性相当有限。我们讲述了我们在床旁使用短轴动态引导进行超声引导下IV置入的循序渐进的方法，重点是在穿刺针头之前将针头和导管装置几乎完全推进到血管内。我们的教学方法使受训者有机会最大限度地发挥单次穿刺经验的学习潜力，其中包括注重操作前的动手实践，在床旁进行实时反馈的指导，以及概念强化的过程。
静脉( IV )通路在住院患者中是必不可少的，而静脉通路较差是中心静脉置管的常见原因。外周静脉置管具有更低的感染风险以及更少的置管并发症。对于一次或多次置管失败、无肉眼可辨认静脉或既往存在静脉置管困难的患者，使用超声可以减少放置外周静脉导管所需的尝试次数。超声引导下外周静脉穿刺(USPIVS )允许临床医生避开中心静脉导管，移除现有中心静脉导管，提高患者满意度，并安全地使用血管收缩剂。在多个专家工作人员深静脉穿刺失败后，团队中的新手成员常被叫去放置外周静脉导管，凸显了掌握这一技能的重要性。
谁是学习者?
我们的技术旨在教任何人学习USPIV的放置，包括但不包括仅限于学生、研究生学员和护士。讲述放置USPIVs的技术有很多，包括Seldinger技术、长轴、短轴、静态和动态引导。已发表的关于USPIV放置教学的文献通常包括教学讲座和实践模型，尽管这些研究主要针对医学生、技术人员、护士或急诊医疗服务人员，长度为2-8小时。许多培训项目没有经验丰富的教员以研讨会的形式向重症监护室( ICU )和普通医疗楼层的学习者讲授这一技能。我们提出了一种教学USPIVs的方法，我们提出了一种教授 USPIV 的方法，该方法是由一位作者在教授实习医师、住院医生和高级专科医生的经验中开发的，同时建立、指导并移交给了床边医疗团队。我们的方法已经在多个机构中用于多个级别的学习者，在通过模拟掌握可能不可行的环境中提供了一个广泛适用的方法。
什么时候使用？
教学通常在急诊科、普通医疗楼层或ICU的住院病人中进行，通常是在医疗团队成员使用常规静脉导管放置失败后进行。
途径是什么？
考虑到讲授这一核心技能的时间和资源的限制，我们使用“即时培训”(JITT)策略来有效地让学习者为他们即将进行的推理和程序经验相结合做好准备。程序性即时培训（JITT）有助于在现场临床实践中立即练习一项技术，以提高患者的安全性、学员的学习和信心。研究人员在对儿童腰椎穿刺训练的即时培训进行定性分析时发现，学习者发现即时培训对于回顾解剖学标志、排练步骤、提出问题以及基于先前经验或排除误解区域的故障是有用处的。这种按需教学的性质确保了其与学员的即时学习需求和保留的相关性，因为学习与实际技能实践的时间接近。
我们的方法反映了“简报-术中教学-汇报”模式，这是一种实用的方法来教授这种相对低风险的手术。作为简报的一部分，我们首先向学习者询问量化经验和舒适度，认识到自我评估的局限性。这种被鼓励的自我反思和评估被称为元认知;它已被证明可以改善学习和保留技能，并已成功地用于手术室。此对话构建了讨论框架，允许在技能水平允许的情况下突出显示更高级的故障排除技术。我们通过告诉学习者，我们将像他们以前从未放置过USPIV一样解释技术来设定期望，确保当我们转移到床旁时，方法是清楚的。我们强调，虽然在程序上风险很低，但USPIV放置是一项需要丰富经验才能掌握的技能，我们将在床旁提供实时反馈和指导，通过成功的静脉插管来支持他们，以鼓励学习者和指导者之间的公开对话。建立安全的学习和心理环境，这在许多教学场景中都被认为是有利于学习的。具体来说，我们旨在建立心理安全，强调学员充分参与学习经验的能力，而不需要保持自己的形象或担心别人的评价。因为这个过程风险相对较低，而且学习是实时进行的，所以建立一个学习者可以公开提问、暴露缺点、认真尝试、犯错的环境是至关重要的，并准备从指导者那里得到如实的建设性反馈。这使他们能够专注于深入学习一项技能，而不是担心满足某些期望或被评判。
在简介过程中，我们进行了一个微型模拟，使学员能够练习血管解剖和熟悉IV装置。我们使用心理意象，以技术描述为线索，并根据超声波束的指向，由学习者应该期望看到的内容进行解释和图片支持；这在外科文献中有所描述，并且在一些研究中与提高信心和技术技能有关。
在术中教学环节，我们支持学员进行模拟和想象。我们使用提示来突出关键步骤，方便学员实时加以练习。培训的这一部分是一种引导发现的形式，在学习过程中，专家提供口头指导，甚至是动手指导。实际的程序演练是一种有意识的练习教育的现场形式，学习者被仔细地引导，专注于重复练习一项技能或程序的非常具体的方面;讲授者在直接监督下为学员提供严格的评估和实时反馈，告诉他们重复尝试。也就是说，在USPIV过程中，动态针尖定位(DNTP)是关键技能，学习者需要在整个过程中专注、训练和重复，以成功放置静脉导管，并根据监督者的评估展示技术进展。
在汇报部分，我们专注于积极反馈，以加强正确的做法，并鼓励自我反思，使学习者参与到改进的领域。有效的汇报应引导学习者制定目标，以指导未来的实践，然后在他们下一次USPIV经历中进行评估。通过允许学习者重申他们从经验中得到的主要教训，我们利用了学习者的元认知，并获得了他们进一步练习的承诺。讲授者还利用这个机会来强调最突出的学习目标，并确保学习者理解如何纠正过程中所犯的错误。内容是什么？
技术
床旁前准备：备齐用品后(包括额外的静脉导管;参见数据补充中的建议清单图E1)，我们将受训者引导到超声机旁。这需要观察持有线阵探头的受训者，确保他们固定手以帮助稳定。对于经验不足的练习生，或那些握着超声探头时手没有固定的练习生，我们发现“下午茶技巧”是一种有效的沟通方式，可以在用第五指固定患者时轻轻抓住探头(图1)。然后我们让学员在指导者的上臂上绑上止血带并检查血管。扫描指导者手臂上的血管，可以重复超声握持技术，确认受训者可以识别相关解剖结构，帮助受训者练习在执行连续施压时将探头始终保持垂直于血管的方向，并允许在机器上设置最佳增益和深度。
然后我们开始练习握住静脉穿刺器。具体的技术需要根据可用的导管进行调整。我们医院目前使用的是Introcan Safety 长64毫米的18和20号导管，它允许操作者用食指和中指夹住导管，用他们的拇指来帮助控制针头的角度(图2)。insyte BD IV导管(48毫米，18和20号导管)是另一种常见的类型，需要另一种手定位方法(图2)。在备用品中有一根导管可以让学员在去床旁前练习握持和操纵导管。
在这一点上，我们回顾了 DNTP 的概念并强调了如何在超声显示器上确认正确的针位置 (11)。我们解释说 DNTP 是一种短轴技术，在该技术中，探头移动到刚好通过针尖，然后在插入针时固定到位，直到它进入超声波束平面并在屏幕上显示为 高回声点。重复这些动作以将针尖向下“行走”到血管。参考图3，显示代表血管前壁被针伸入的新月形静脉的外观，并在近心端几毫米处有一个\"空\"的无回声血管，以确认针尖的位置。
过渡到床旁前的最后一步是对放置的具体步骤进行广泛的概述，并在床旁实时或手术后的汇报中提供更多的细节。
我们口头回顾下面的剧本：
血管选择后，将针头刺入超声探头中央，近乎触摸边缘，在一个陡峭的角度，和DNTP用于引导针到血管。一旦针头位于血管中心，以针尖为支点，减小针头角度使其与静脉走行平行，然后恢复DNTP，直至针头完全刺入，或至少2 ~ 3 cm。
我们特别强调，操作者不应该寻找发光的血液作为静脉导管在血管内的指征，我们将使用超声技术来确保正确放置静脉导管。此时，问题得到解答，我们走向床旁。
在床旁：
1 .血管探查及血管定位。
学习者使用止血带并检查血管和周围结构。我们提示操作者跟踪建议的目标血管，每厘米连续压缩，以确认没有可能妨碍成功插管的静脉血块。理想的放置血管包括那些位于皮肤以下 1.6 厘米、位于周围动脉和神经内侧或外侧、直径为 0.3 毫米的血管。一旦选择了目标，我们就会让操作者清洁皮肤和超声波探头。
2 . 采用陡峭方法和动态引导进行长 IV 插入
操作者首先将血管置于超声屏幕上，并用近端和远端扇形显示探头垂直于血管的方向。然后我们提醒他们以60-80度的角刺入针头;如果血管有5毫米深，我们告诉他们以30-45度的角刺入静脉，以避免穿过皮肤时刺破血管或损伤周围结构。我们有意在整个步骤中提供有关注视方向的反馈：操作员的眼睛最初应聚焦在屏幕上，直到血管居中且探头稳定，然后将眼睛转移到超声探头以观察针头穿过 皮肤，然后眼睛转移回超声波屏幕以找到针尖。然后，操作人员使用DNTP跟踪针尖到达目标血管。作为监督者，我们在整个过程中对操作人员的动作大小提供主动反馈，并确保他们在到达血管之前不会无意中减小针的角度。
3 . 在血管壁上隆起，降低针头的角度，使其与血管平行。
一旦到达目标血管，我们指示操作员插入针头，直到它看起来位于血管中心，使用针尖作为枢轴点减小角度以平行于血管的路线，然后使用DNTP继续插入（图4）。为了确认针头在血管壁中隆起，我们让操作员在针头尖端附近扇动超声波，然后再回到针头尖端（图3）。这使监督人员确信操作员已将针头插入预定深度。
4 .前壁穿刺。
对于操作者来说，在动态跟踪以防止导管在刺穿血管前壁之前反弹，保持针的刺入压力是至关重要的。监督者应注意静脉导管已刺入皮肤的深度。如果持续观察到相似长度的暴露导管，我们指导操作者在每次超声推进前，将静脉导管固定在皮肤上。当静脉导管刺入时，操作员可能会感觉到触感“爆裂”，通常发生在初次接触血管壁后1-2cm之间(图4)。
5 . 继续DNTP，直到静脉大部分或全部刺入后再尝试穿刺导管。
我们提倡通过血管腔跟踪针尖，直到导管完全插入，或者操作者可以确保血管中至少有 2-3 厘米的导管。如果针尖插入时偏离中心，则操作员会在针尖上方进行超声检查并缓慢转动针头，直到高回声点位于血管中心，然后再继续动态跟踪。在整个插入过程中重复这个过程可以让操作员了解重新定位针头所需的运动幅度。完全插入后，将超声探头放在一旁，使用超声手将剩余的 IV 导管穿入血管并在针头移除时稳定导管。6 .使用冲洗试验确认放置。
为了确认置管位置，除了对导管进行短轴和长轴成像外，我们附加生理盐水冲洗，图像靠近导管尖端，提供轻柔的压迫以确保结构为静脉，然后以10ml生理盐水快速冲洗。血管会随着盐水穿过超声束扩张或变亮，以确认静脉放置。
后续程序汇报: 不管成功与否，我们相信汇报可以强化技术。程序后反馈一直被证明可以提高学习效果。我们会询问操作者哪些方面做得不错，下次还有哪些地方可以改进，或者需要改进的地方，这有助于衡量洞察力的程度，从而为后续的讨论提供框架。
难点是什么？
这里有两个共同经历的挑战，以及我们如何处理正在进行的技术发展：
1 .学习者在DNTP方面存在问题：
DNTP 导致针在平面内和平面外交替。学习者倾向于不想“丢失”针尖，而是在整个插入过程中将超声波束保持在他们认为是针尖但实际上是针杆的地方。我们提醒操作员，如果他们看到针头但在重新定位超声探头之前将其推进，针头的真正尖端将超出超声波束的路径。在手术后的汇报中，通过举起探头并使用笔作为针头，这一概念得到了加强，从而更清楚地表明尖端正在移动超过超声波束的平面。
如果学习者在每次移动时将超声波移动得太远，我们通常会握住超声波探头的顶部并故意扇动超声波，同时口头呼唤超声波屏幕上看到的内容。这使学习者能够了解将针尖移入和移出平面所需的每个微动的幅度，而无需“接管”该过程。我们在术后汇报中回顾了图 5，以强调针尖的尺寸是精确的，并且应该使用微移动。
2 .学习者表示他们无法看到/找到他们的针。
当针尖位于皮下组织内时，由于针尖本身为高回声，看起来可能与周围组织相似，因此很难看到针尖本身。为了找到针头，我们鼓励受术者轻轻地弹跳针头但要不向前推进，并慢慢地将超声探头从针头进入皮肤的点向针头的尖端滑动，直到组织不再移动，而这通常是刚刚超过针头的尖端( Video E1 )。根据我们的经验中，除非针穿过肌肉，否则这种操作很少会产生疼痛。在此操作过程中，监督者应指出他们看到的运动在超声屏幕上的特定位置，让学员开始欣赏与针头运动相关的微妙变化。
在刺入过程中，经验不足的学员往往会把把探头完全从皮肤上拿下来。我们不鼓励这样做有两个原因：1)当他们拿起探针时，组织会移动，这会改变针相对于目标血管的位置；2 )探针的缓慢、有意滑动和扇形探针对于掌握DNTP是必要的。因此，让探头与皮肤接触可以使操作者在一次尝试过程中获得更多的经验。
以下是学习者经常会问的一系列问题，并附有建议答案和解释。
1.患者在我尝试穿刺皮肤时动，怎样才能使这种情况（发生）最小化?
我们通常在无菌准备前1-2分钟在目标血管上放置冰块，或在静脉穿刺前立即使用无菌氯乙酯喷雾以使浅层皮肤脱敏。虽然与通常应用于浅静脉以诱导血管舒张的热量相违背，但我们发现大多数深层血管不会明显收缩，即使在那些减少疼痛的血管中，也会导致刺入时运动减少，尽管这尚未得到研究证实。
2.为什么不直接用勾股定理来决定进针的位置呢?
虽然已经描述了勾股定理方法，但我们经常观察到针刺入位置的错误(通常离探针中心太远)，导致针在穿过超声束之前到达血管。此外，毕达哥拉斯定理依赖于45度的方法;我们建议采用更陡的方法来最小化皮下组织中的导管长度。
3.为什么我不应该使用发光的血液( IVA内的血液可视化)作为我可以穿刺导管的指示?
IV 内的血液通常表明针尖在血管内而不是导管本身，并且试图在此时将导管拧下通常会导致针头被推出静脉，导管插入周围的皮下组织而不是静脉腔（图 4）。我们发现，当不观察闪光时，学习者会取得更大的成功。
4.我为什么要在穿刺前壁后继续推进静脉导管?
一旦针头刺穿血管前壁，继续将针头刺入静脉有两方面的好处:1)当你从皮肤上取出超声探头时，皮下组织不再受压，并可能导致针头从血管中移回静止位置。2)针头刺入静脉越远，即使在静脉导管完全刺入之前，针头不经意地(即使是最小限度地)缩回，针头滑出血管的可能性就越小。针尖在血管腔内被跟踪，因此患者在进一步推进时通常不会感到不适。除了上述好处之外，它还允许在单个过程尝试中更仔细地练习DNTP。
5.在我能够胜任之前，我需要安置多少USPIV?
现有的文献主要集中在护士和急诊医疗服务人员，建议4次尝试成功率为70 %，15 - 26次尝试成功率为88 %。
为什么是这种做法?
我们介绍了我们在床旁使用短轴动态超声技术进行USPIV置入教学的方法，特别关注一个陡峭的初始入路，将针头和导管装置几乎完全推进到血管内，然后再尝试穿刺导管。该变式将JITT教学法的原则与程序技能教学的三步简报、程序内教学、汇报模式相结合。在进入床旁之前，简单地练习组件，特别是超声和导管保持技术，为在床旁进行技术强化创造了机会，同时使学习者能够专注于独立放置USPIVs所需的技能集的更先进的组件。
穿刺技术本身创造了一个可以刻意练习围绕针头定位和推进的微技能类似的机会，最大限度地发挥每种经验的学习潜力。程序后汇报允许回顾即时培训的教学要点，并能够演示在未来USPIV放置期间可能使用的替代方法或技术。
放置点
这种穿刺方法的成功已在多个机构的ICU人群和医院病房患者中证明，在这些机构中，利用体表标志外周静脉置管常常是不成功的。这种教学方法促进了对针头位置的仔细关注和精细运动超声技能，并且可以在床旁实时完成。
